Formulieren/Attesten

 
Deze formulieren zijn Adobe PDF formaat, indien u niet over een PDF Reader beschikt dan kan u deze hier gratis downloaden.

1. Aanvraagformulier rolstoel/rollator
Aanvraagformulier voor een mobiliteitshulpmiddel en/of aanpassingen.
Dit formulier moet ingevuld worden door de huisarts.
Aanvraagformulier rolstoel/rollator

2. Formulier ter kennisgeving aanvangsdatum palliatieve zorg
Formulier in te vullen door de verpleegkundige, daarna opsturen naar het ziekenfonds ter kennisgeving van de palliatieve zorgen.
Formulier palliatieve zorg

3. Aanvraagformulier dementie attest
In te vullen door de huisarts ter verklaring van de geestelijke gezondheid van de patiënt.
Aanvraagformulier dementie attest

4. Aanvraagformulier technische zorgen
Attest aanvraagformulier voor een technische specifieke verpleegkundige verzorging.
Aanvraagformulier technische zorgen

5. Aanvraagformulier voor palliatieve tegemoetkoming
Formulier voor medische kennisgeving tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet.
Aanvraagformulier voor palliatieve tegemoetkoming

6. Katz-schaal-formulier
Evaluatieformulier ter kennisgeving toiletzorg.
Katz-schaal-formulier

7. Aanvraagformulier onbehandelbare incontinentie
Aanvraagformulier in te vullen door de behandelende (huis)arts.
Aanvraagformulier onbehandelbare incontinentie

8. Aanvraagformulier voor het zetten van een medicatiebox
Aanvraagformulier voor het zetten van een medicatiebox

9. Tegemoetkoming chronische wondzorg
Invullen en opsturen naar de adviserend arts van uw ziekenfonds. Deze kennisgeving geeft recht op de tegemoetkomingen voor maximum 3 maand, maar is wel 3 keer hernieuwbaar.
Op de voorschriften voor de apotheker de vermelding ‘derdebetalersregeling van toepassing’ aanduiden.
Tegemoetkoming chronische wondzorg

10. Formulier “negatieve wilsverklaring”
De wet op de patiëntenrechten voorziet in het fundamenteel recht van iedere patiënt dat hij/zij toestemming moet geven voor welke behandeling dan ook - genezend, levensreddend, levensverlengend, palliatief,…

Wanneer patiënten niet voldoende mondig zijn, of niet voldoende ingelicht zijn over de voor- en nadelen van een bepaalde therapie kan de arts een behandeling ‘boven het hoofd’ van de patiënt nemen (hoewel dit niet wettig is).
Bij acute gezondheidsproblemen - bijvoorbeeld een gebroken been - leidt dat meestal niet tot discussie en aanvaarden de meeste mensen de paternalistische voorstellen van artsen (‘we gaan uw been ingipsen’). Maar bij chronische aandoeningen, die dus per definitie ongeneeslijk zijn, speelt het effect van een behandeling op de resterende levenskwaliteit van de patiënt een veel grotere rol. Wanneer hier geen grondig overleg plaatsvindt met de zieke (of zijn/haar familie) kan een eenzijdige behandelingskeuze door de arts achteraf tot heel wat frustraties leiden.
Goed informeren en nadien gezamenlijk overleggen is hier de boodschap. Zo kan de patiënt zijn keuze maken uit de bestaande therapeutische opties en eventueel bepaalde - of alle - behandelingen weigeren. Het recht op degelijke, begrijpelijke informatie is een fundamenteel patiëntenrecht. Bovendien kan je een vertrouwenspersoon aanstellen om je bij deze beslissingen bij te staan.
Formulier “negatieve wilsverklaring”

11. Wilsverklaring euthanasie
De wet voorziet de mogelijkheid om een wilsverklaring op te stellen waarin men vraagt dat er euthanasie wordt verricht indien men op onomkeerbare wijze het bewustzijn verliest. Tijdens de besprekingen in het parlement heeft men besloten dat hieronder alleen comateuze patiënten vallen. Het gaat dus niet om personen die wilsonbekwaam geworden zijn (zoals bijvoorbeeld bij dementie).
De wilsverklaring moet in aanwezigheid van twee meerderjarige getuigen op papier worden gezet. Minstens één van die getuigen mag geen erfgenaam zijn of materiëel belang hebben bij de dood van de patiënt.
Men kan (maar moet niet) in de wilsverklaring één of meerdere vertrouwenspersonen aanduiden die de behandelende arts op de hoogte brengen van de wil van de patiënt. De behandelende arts van de patiënt, de geraadpleegde arts en de leden van het verplegend team kunnen niet als vertrouwenspersoon optreden.
De wilsverklaring moet gedateerd en ondertekend worden door degene die de verklaring aflegt, door de getuigen en, indien die er zijn, door de aangeduide vertrouwensperso(o)n(e)n.
Kan men zelf het document niet meer ondertekenen, dan mag men dat laten doen door een meerderjarig persoon die men aanduidt en die geen enkel materieel belang heeft bij het overlijden van de patiënt. De wilsverklaring moet gedateerd en ondertekend worden door degene die het verzoek schriftelijk opstelt, door de getuigen en door de aangeduide vertrouwenspersoon of vertrouwenspersonen. De wilsverklaring vermeldt dat de betrokkene niet in staat is te tekenen en waarom. Bij de wilsverklaring wordt een medisch getuigschrift gevoegd als bewijs dat de betrokkene fysiek blijvend niet in staat is de wilsverklaring op te stellen en te tekenen. Men maakt het document ook best op in meer dan één exemplaar (kopies van het originele document voorzien van originele handtekeningen volstaan). Het is immers in het belang van elk van de betrokkenen (naasten en de behandelend artsen) voorafgaand op de hoogte te zijn van het bestaan van het document en ervoor te zorgen dat ze er ook toegang toe hebben.
De overheid voorziet tevens in de mogelijkheid tot registratie van de wilsverklaring. Indien men hiervan gebruik wenst te maken dient men hiervoor een extra exemplaar te voorzien.
Zo'n wilsverklaring is maximaal 5 jaar geldig. Ze moet dus tijdig vernieuwd worden.
Er kan enkel rekening worden gehouden met deze voorafgaande wilsverklaring wanneer:
de patiënt lijdt aan een ernstige en ongeneeslijke, door ongeval of ziekte veroorzaakte aandoening niet meer bij bewustzijn is deze toestand onomkeerbaar is.
Wilsverklaring euthanasie

12. Verklaring inzake de wijze van ter aardebestelling
Men kan de keuze voor zijn uitvaart officieel bekendmaken. Zowel nabestaanden als de begrafenisondernemer zijn verplicht met deze wensen rekening te houden.
Bij een overlijden gaat de gemeente na of de overledene een laatste wilsverklaring heeft laten registreren (dienst Burgerzaken). Als dit het geval is, gaat de gemeente na of de nabestaanden de wens van de overledene respecteren.
Verklaring inzake de wijze van ter aardebestelling

13. Verklaring voor orgaandonatie
In het gemeentehuis het ‘registratieformulier betreffende orgaandonatie’ in te vullen en te tekenen. Het formulier wordt automatisch doorgestuurd naar het rijksregister.
Verklaring voor orgaandonatie
Permanentie